Protesi totale del ginocchio

Per protesi del ginocchio si intende la sostituzione di una parte o di tutta l’articolazione del ginocchio. I motivi possono essere diversi. Spesso, per una grave degenerazione artrosica l’articolazione del ginocchio è completamente distrutta, e il paziente non è più in grado di affrontare la vita di tutti i giorni in completa autonomia. In questi casi si deve ricorrere alla sostituzione dell’intera articolazione con una articolazione artificiale.

Nella prima foto si vede una radiografia di un ginocchio normale dove è presente, tra i capi articolari, un rivestimento di cartilagine (nero in radiografia) che permette lo scivolamento tra loro con basso attrito e senza dolore.

Nella seconda radiografia vediamo un ginocchio valgo-artrosico, si vede come il compartimento esterno è completamente usurato ed i capi ossei sono a diretto contatto tra loro.

Interventi in base al quadro clincio

Quando il compartimento esterno è completamente usurato e i capi ossei sono a diretto contatto tra loro lo scivolamento diretto osso su osso è molto doloroso.  L’asse meccanico di tutto l’arto inferiore, inoltre, appare deviato (ginocchio valgo-artrosico).

Quando ad essere interessata è solo una parte del ginocchio (un compartimento), si ricorre ad una protesi monocompartimentale.

Quando tutta l’articolazione è danneggiata si ricorre ad una protesi totale o tricompartimentale.

Diversi tipi di protesi

La protesi monocompartimentale è certamente meno aggressiva chirurgicamente e permette una riabilitazione facilitata. Per poter utilizzare una protesi monocompartimentale tutti gli altri compartimenti del ginocchio devono essere indenni ma questo, purtroppo, capita raramente.

Fino ad una ventina di anni fa l’intervento di protesi totale era considerato tra i più impegnativi della chirurgia ortopedica, oggi i grandi progressi della tecnica chirurgica e delle protesi hanno diminuito di molto il trauma per il paziente, consentendo riprese funzionali veloci e pressoché complete nella maggior parte dei casi.

Design protesico

Il design protesico si è evoluto moltissimo, con disegni geometrici delle componenti sempre più compatibili e con un funzionamento meccanico della articolazione molto simile a quello nativo. Il materiale protesico più utilizzato è il cromo-cobalto, al contrario delle protesi di anca che sono in maggior parte in lega di titanio. La scelta del cromo-cobalto è legata alla resistenza ed alla elasticità necessarie nelle protesi di ginocchio.

Avanzamenti importanti, inoltre, si sono avuti nella manifattura e nella composizione del materiale di attrito tra le due componenti. Tra la parte femorale e quella tibiale si inserisce un cuscinetto di polietilene, che permette lo scivolamento delle superfici con minimo attrito e minima usura. Oggi si utilizzano speciali polietileni addittivati che hanno ridotto al minimo l’usura.

Gli strumentari dedicati

Gli strumentari hanno il compito di guidare la mano del chirurgo nell’impianto protesico. È possibile avere, su richiesta, l’impianto della protesi con uno strumentario specifico per il paziente. In questi casi le maschere di taglio vengono costruite in base ad un esame TC pre-op e sono specifiche per il paziente. Questo aumenta di molto l’accuratezza dei tagli e del posizionamento dell’impianto.

La realtà aumentata

Sempre su richiesta, è possibile richiedere l’impianto con l’ausilio della realtà aumentata. La tecnica della realtà aumentata consiste nell’utilizzare delle sonde impiantate nel femore e nella tibia che, collegate ad un software dedicato, guidano la mano del chirurgo nei tagli e nell’impianto della protesi.

Fase post-chirurgica

Il paziente torna in stanza con apposito bendaggio compressivo e con drenaggio articolare. Dal giorno successivo inizia la fase della riabilitazione con macchina Kinetec per mobilizzazione passiva del ginocchio. Il giorno successivo inizia la mobilizzazione attiva e la deambulazione con doppio bastone. Il pernottamento in clinica è di due/tre giorni per valutare l’andamento clinico ed il sanguinamento.

FAQ

Chi ha una protesi di ginocchio può prendere il sole?

L’intervento di protesi di ginocchio è un intervento che sottopone il ginocchio ed i tessuti molli adiacenti ad un elevato stress biologico. In generale, i tessuti sottoposti a stress rispondono con una reazione infiammatoria che ha il compito di favorire la guarigione ma, quando è troppo intensa, è può essere dolorosa.

Nelle iniziali fasi post-chirurgiche si può fare ricorso alla crio-terapia, per alleviare il dolore, applicando ghiaccio sui tessuti infiammati per migliorare le condizioni cliniche. In questa prima fase è assolutamente sconsigliato l’esposizione del ginocchio operato alla luce solare intensa e anche al calore.

Trascorsi i primi 4 mesi dalla fase infiammatoria, una breve esposizione al sole può essere permessa ma con specifiche attenzioni. E’ consigliabile in questa fase utilizzare una crema solare SF50 a schermo totale sulla cicatrice e coprire la ferita con una medicazione impermeabile ma traspirante. L’esposizione diretta della cicatrice al sole darebbe luogo ad una cicatrice ipertrofica ed iperpigmentata molto brutta dal punto di vista estetico e, a volte, dolorosa. Terminata la questa fase, dopo 6/8 mesi la cicatrice di solito più chiara dei tessuti circostanti deve comunque essere protetta dall’eccessiva esposizione solare.

Quale anestesia per le protesi di ginocchio?

L’anestesia è una componente importantissima per il comfort del paziente. Con l’evolversi delle tecniche anestesiologiche siamo passati dalle tecniche in generale dove si addormenta tutto il paziente fino a quelle loco-regionali dove si addormenta solo la parte da sottoporre ad intervento. L’anestesia generale, con i nuovi farmaci a disposizione e con bassissimi rischi per il paziente, è tutt’oggi molto utilizzata per la chirurgia addominale e toracica. In linea di massima in tutti gli interventi che hanno una lunga durata.

Per la chirurgia degli arti inferiori oggi viene utilizzata, quasi sempre la tecnica della iniezione di anestetico nello spazio subaracnoideo, detta anche “spinale”, che permette di anestetizzare completamente solo la parte inferiore del corpo. La perdita della sensibilità dolorosa è completa, rimane la sensibilità tattile che a volte può dare discomfort in pazienti molto ansiosi.

In generale, negli interventi di ortopedia la perdita della componente motoria è voluta e desiderata in quanto consente una migliore valutazione della tensione delle componenti capsulo-legamentose durante l’impianto delle componenti protesiche. La durata dell’anestesia completa va dalle due alle quattro ore, tuttavia la completa metabolizzazione dei farmaci può richiedere anche 8 ore.

Questa metodica anestesiologica deve essere considerata come prima scelta nell’impianto di protesi ortopediche agli arti inferiori e se ben condotta e seguita durante l’intervento gli effetti collaterali ed i rischi sono quasi nulli. In alcuni casi in pazienti ansiosi o scarsamente collaborativi si può associare una blanda sedazione che facilità la tollerabilità sia per il paziente che per il chirurgo.

Chi ha una protesi di ginocchio può prendere il sole?

L’intervento di protesi di ginocchio è un intervento molto praticato e standardizzato che,

comunque, sottopone il ginocchio ed i tessuti molli adiacenti ad un elevato stress biologico. In generale i tessuti umani sottoposti a stress rispondono con una reazione infiammatoria che ha il compito naturale di favorire la guarigione. Quando è troppo intensa è dolorosa.

Nelle fasi iniziali post-chirurgiche si utilizza la crio-terapia applicando ghiaccio sui tessuti infiammati per migliorare le condizioni cliniche. In questa prima fase è assolutamente sconsigliata l’esposizione del ginocchio operato alla luce solare intensa e anche al calore.

La fase infiammatoria acuta o subacuta dura di solito sei mesi e solo dopo i primi quattro mesi è consentita una breve esposizione al sole con specifiche attenzioni. È consigliabile in questa fase utilizzare una crema solare SF50 a schermo totale sulla cicatrice e coprire la ferita con una medicazione impermeabile e traspirante. L’esposizione diretta della cicatrice al sole può dare luogo ad una cicatrice ipertrofica ed iper pigmentata molto brutta dal punto di vista estetico e a volte dolorosa. Il ginocchio va comunque tenuto coperto con un asciugamano umido.

Dopo otto mesi circa la cicatrice appare di solito più chiara dei tessuti circostanti e va, comunque, protetta da un’eccessiva esposizione solare.

Come si deve dormire con una protesi al ginocchio?

L’intervento di protesi al ginocchio ha un importante impatto fisico e psicologico sul paziente. Per questo motivo disturbi del sonno possono apparire anche a sei mesi dall’operazione. Nei casi di insonnia agitata ci si può aiutare con farmaci che aiutano il sonno, per esempio la melatonina, o con tranquillanti naturali come le tisane calmanti alla camomilla. Solo nei casi più gravi si consiglia il ricorso a farmaci più potenti.

All’origine possono esserci anche motivi fisici che disturbano il riposo notturno. Il consiglio più semplice è quello di tenere una borsa del ghiaccio sul ginocchio per una quindicina di minuti prima di andare a letto. Oppure, assumendo antiinfiammatori o antidolorifici. Anche se spesso, dal secondo mese però non dovrebbe essere più necessario assumere questo tipo di farmaci.

Anche la posizione a letto può essere di grande aiuto nel lenire in fastidio notturno. La posizione ideale è quella supina. È consigliabile posizionare uno o due cuscini sotto l’arto operato in modo da tenerlo leggermente flesso ed elevato. Questa posizione aiuta il drenaggio dei liquidi infiammatori dai tessuti diminuendo di molto il dolore. Se non si riesce a tenere la posizione supina si può anche dormire sul lato sano inserendo un cuscino tra le gambe per evitare contatti diretti tra le due ginocchia. Dolori molto intensi richiedono un consulto con il chirurgo ortopedico.

Una sindrome che caratteristicamente provoca dolore notturno è la sindrome patellare. Fino a poco tempo fa non esistevano terapie specifiche per questo problema, oggi si possono fare terapie con infiltrazioni in ambulatorio che risolvono il problema nella gran parte dei casi.

Come salire e scendere le scale dopo l’intervento di protesi al ginocchio?

L’intervento di protesi di ginocchio ha l’obiettivo di ripristinare la mobilità e la stabilità articolare in assenza del dolore. Questo obiettivo è raggiunto nella maggior parte dei casi, ma è bene fare delle precisazioni. I risultati sono influenzati in maniera importante dalle condizioni locali e generali del paziente e dalla capacità di seguire i consigli del medico e del fisioterapista. Gà è stato sottolineato come una buona preparazione pre-operatoria, con perdita di peso, tonificazione muscolare e astinenza dal fumo di sigarette può migliorare di molto la riabilitazione post-operatoria.

La salita e la discesa delle scale richiede una notevole coordinazione muscolare ed una capacità muscolare adeguata al peso del paziente. Specialmente nei primi due mesi. Sarà il isioterapista a spiegare al paziente come affrontare le scale e quale arto utilizzare per primo, sia in discesa che in salita. In linea generale, nelle prime fasi si dovrà imprimere gran parte del carico sull’arto non operato e sulle braccia. In generale, si affronteranno le scale con maggiore scioltezza solo dopo 4/6 mesi. In base alle condizioni generali del paziente.

Quale anestesia per le protesi di ginocchio?

L’anestesia è una componente importantissima per il comfort del paziente e per la perfetta riuscita dell’intervento chirurgico. Con l’evolversi delle tecniche anestesiologiche si è passati dalle tecniche in cui si addormenta il paziente a quelle loco-regionali, in base alle quali si addormenta solo la parte da sottoporre ad intervento.

L’anestesia generale è ancora un pilastro della anestesiologia in quanto, con le nuove tecniche e con i nuovi farmaci a disposizione, è ancora utilissima e con bassissimi rischi per il paziente. Oggi viene ancora molto utilizzata per la chirurgia addominale e toracica e in linea di massima in tutti gli interventi che hanno una lunga durata. Per la chirurgia degli arti inferiori oggi viene utilizzata, nel 90% dei casi, la tecnica della iniezione di anestetico nello spazio subaracnoideo, detta anche “spinale”, la quale permette di anestetizzare solo la parte inferiore del corpo. La perdita della sensibilità dolorosa è completa, rimane la sensibilità tattile che a volte può dare discomfort in pazienti molto ansiosi. La componente motoria può essere interessata o meno a seconda del tipo e della quantità di farmaci iniettati.

In generale, negli interventi di ortopedia la perdita della componente motoria è voluta e desiderata in quanto consente una migliore valutazione della tensione delle componenti capsulo-legamentose durante l’impianto delle componenti protesiche. La durata dell’anestesia completa va dalle due alle quattro ore. Questa metodica anestesiologica deve essere considerata come prima scelta nell’impianto di protesi ortopediche agli arti inferiori che, se ben condotta , presenta rischi quasi nulli. In alcuni casi, in pazienti ansiosi o scarsamente collaborativi si può associare una blanda sedazione, che facilità la tollerabilità sia per il paziente che per il chirurgo.

Come prepararsi all’intervento di protesi al ginocchio?

La preparazione fisica comprende diversi punti.

Il primo punto è quello di normalizzare per quanto possibile il peso corporeo. L’eccesso ponderale ha influenze negative importanti sulla perfetta riuscita dell’intervento. Nel post

operatorio è più frequente avere stati infiammatori del ginocchio e della cicatrice chirurgica e la riabilitazione è difficile o ritardata. In pazienti obesi è molto più difficile raggiungere una adeguata mobilità articolare e una deambulazione fisiologica. A lungo termine il peso eccessivo causa una maggiore usura delle componenti protesiche riducendone notevolmente la durata. In generale i pazienti sovrappeso hanno molto più frequentemente dolore intermittente al ginocchio operato. Il raggiungimento del peso ottimale spesso non è facile per la vita sedentaria e la depressione dovuta al dolore costante.

Il secondo punto è quello di migliorare per quanto possibile il tono e l’elasticità muscolare. In molti pazienti il dolore limita la mobilità con successiva perdita significativa della massa muscolare. Esercizi dolci di tonificazione ma soprattutto di allungamento muscolare migliorano la qualità dei tessuti sui quali si va ad operare con una notevole facilitazione delle fasi successive riabilitative.

Il terzo punto: molto importante è identificare e curare infezioni in atto in altri siti anatomici.

Infiltrazioni urinarie, dentarie, polmonari ecc. devono essere identificate e curate prima di poter eseguire l’intervento protesico. La presenza di infezioni in altri siti aumenta notevolmente l’incidenza delle infezioni protesiche con conseguenze disastrose sulla funzionalità e durata della protesi.

Il terzo punto da considerare è l’astensione dal fumo di sigarette. E’ scientificamente provato che i pazienti fumatori hanno un rischio notevolmente aumentato di complicanze generali e

locali. I pazienti fumatori presentano spesso un ritardo nella guarigione della cicatrice protesica e un aumentato indice di mobilizzazione delle componenti protesiche.

Il quarto punto da considerare è la presenza di patologie croniche. La malattia che più aumenta il rischio nella chirurgia protesica è il diabete. La malattia diabetica deve essere inquadrata, curata e stabilizzata prima di procedere all’intervento.

Anche l’assunzione di alcuni farmaci deve essere valutata. I farmaci più importanti da sospendere almeno 7 giorni prima dell’intervento sono gli anti-aggreganti piastrini (e.g. Duoplavin). Sono farmaci che interferiscono con la coagulazione e possono essere pericolosi sia per l’anestesia che per l’intervento chirurgico.