Lesione del legamento crociato anteriore
Uno dei legamenti più importanti e più studiati del ginocchio è il legamento crociato anteriore. Innanzitutto, per la sua funzione di stabilizzatore primario passivo del ginocchio. Ed anche perché è il legamento che più frequentemente è soggetto a rottura traumatica.
Indice dei contenuti
L’articolazione del ginocchio
L’articolazione del ginocchio è complessa dal punto di vista anatomico e, allo stesso tempo, fondamentale per assicurare una buona mobilità con una ottima stabilità. La stabilità è indispensabile per assicurare un punto fermo sul quale scaricare il peso del corpo al suolo. La forma del L.C.A. gli permette di funzionare assicurando appunto mobilità e stabilità.
La funzione principale del legamento crociato anteriore
La funzione principale del legamento crociato anteriore è quella di opporsi agli slittamenti anteriori della tibia sul femore. Altre funzioni sono quelle di opporsi alla iperestensione del ginocchio (varo – valgo) ed alle forze che agiscono da dentro e fuori la tibia rispetto al femore. Il legamento crociato anteriore è composto da due fasci ed è posizionato tra il femore e la tibia. La sua è una vascolarizzazione di tipo terminale, difatti se si rompe il vaso afferente non vi sono vie alternative che consentono la vascolarizzazione. Ecco perché, in caso di rottura, non vi sono probabilità che possa guarire da solo, ma va sostituito interamente.
I traumi distorsivi
Il meccanismo classico che porta ad una lesione è un trauma distorsivo del ginocchio, con il ginocchio in semi flessione. Questo accade frequentemente durante una attività sportiva o ricreativa, così come durante un cambio di direzione nella corsa o in seguito a un atterraggio da un salto o in un contatto con il terreno di gioco. A volte il trauma è la conseguenza di una torsione del corpo con il piede fisso al terreno.
La sintomatologia
La sintomatologia, nel caso di una lesione isolata, appare nell’immediato abbastanza lieve. Il soggetto riprende a camminare e solo il giorno seguente si ritrova con il ginocchio gonfio di sangue (emartro) e impossibilitato a camminare. In caso di trauma serio, laddove vi sono lesioni associate, la sintomatologia può essere imponente con l’impossibilità di appoggiare il piede al suolo per il troppo dolore.
Il trattamento della lesione
Il trattamento è quasi sempre chirurgico. Solo in pazienti ultrasessantenni in particolari condizioni è consigliabile il trattamento conservativo, in tutti gli altri casi è indispensabile la ricostruzione chirurgica. Il trattamento è in artroscopia, per il basso impatto chirurgico e per la maggiore velocità della ripresa delle attività lavorative e ricreative. Oggi le tecniche di ricostruzione sono abbastanza standardizzate. Le differenze sono relative a quale tessuto utilizzare per la sostituzione e quale metodo utilizzare per la fissazione del neo-legamento all’osso. I tendini autologhi più utilizzati sono il semitendinoso e gracile oppure il tendine rotuleo.
I diversi metodi di intervento
L’utilizzo del gracile e semitendinoso permette una riabilitazione facilitata. Negli ultimi anni la tecnologia ci ha messo a disposizione anche la possibilità di usare allograft da cadavere o anche tessuto eterologo da suino. I risultati sono incoraggianti, mancano ancora però statistiche sugli esiti nel lungo periodo. Esistono anche tendini sintetici che vengono spesso usati come augmentation, cioè rinforzo di un trapianto che si teme non sia abbastanza resistente.
I sistemi di fissazione all’osso più utilizzati sono “a sospensione” oppure “ad interferenza”. Il sistema a sospensione si fissa all’osso e poi il neo-legamento è fissato al sistema con fettucce in dacron molto resistenti.
Il sistema ad interferenza blocca il neo-legamento con dei chiodi o pins trasversali che ne aumentano il volume e lo bloccano nel tunnel osseo. A livello tibiale il sistema più utilizzato è quello della vite ad interferenza che schiaccia e blocca il neo-legamento sulla parete del tunnel tibiale.
C’è poi un metodo ibrido che in letteratura garantisce i migliori risultati, con utilizzo per il femore del sistema a sospensione e sulla parte tibiale del sistema ad interferenza con le viti.
In pazienti che necessitano di una ripresa più veloce si associa nei tunnel ed in articolazione l’utilizzo di fattori di crescita piastrinici (PRP/PGF) che accelerano l’incorporazione del neo-legamento all’osso e ne facilitano la maturazione biologica.
Riabilitazione
Il paziente lascia la sala operatoria con un drenaggio articolare e con una ginocchiera che limita i movimenti ai massimi gradi di flessione ed estensione che sono quelli pericolosi per il neo-legamento. La ginocchiera verrà poi regolata progressivamente durante le visite di controllo in base alle condizioni cliniche.
Dopo 48 ore, si rimuove il drenaggio e si inizia la fase riabilitativa. Dopo ulteriori 48 ore il paziente può andare a casa deambulando con doppio bastone ed appoggio sfiorante. La prima fase della riabilitazione è dedicata alla ripresa della mobilità e motilità articolare con esercizi passivi ed attivi sotto attento controllo di un riabilitatore.
La ripresa può essere facilitata ed accelerata utilizzando un Kinetec, cioè una macchina per la mobilizzazione passiva continua. Per i primi due mesi e mezzo verranno eseguiti esercizi per il rinforzo muscolare, soprattutto dei flessori del ginocchio, evitando alcuni esercizi del tipo leg extension con pesi, che mettono in eccessiva tensione il neo-legamento e possono romperlo.
Solitamente la deambulazione torna normale dopo 45 giorni, per cui è possibile la ripresa della attività lavorative. Mentre per l’attività sportiva bisogna attendere 6/9 mesi.